A contratação de um plano de saúde é um investimento essencial na tranquilidade e na manutenção da saúde. No momento em que a vida se torna mais vulnerável, seja por uma doença grave, um procedimento cirúrgico ou a necessidade de um medicamento de alto custo, a expectativa é de que a operadora cumpra sua parte.

Contudo, a realidade de milhares de brasileiros é o enfrentamento de negativas para procedimentos vitais. O paciente, já fragilizado pela condição de saúde, é forçado a lidar com a burocracia e argumentos como “não está no Rol da ANS” ou “tratamento experimental”.

Se você recebeu uma carta de negativa do seu plano de saúde e seu tratamento está em risco, saiba que o Direito do Consumidor e a legislação de saúde no Brasil oferecem caminhos robustos para reverter essa situação. Este artigo visa esclarecer o que motiva essas negativas, quais são seus direitos e como a via judicial pode ser a única solução para garantir o seu tratamento com urgência.

Entendendo a Negativa do Plano de Saúde: Quais São os Argumentos Comuns?

A relação entre o paciente e o plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) e pela Lei nº 9.656/98. Embora a lei estabeleça uma ampla proteção ao usuário, as operadoras utilizam alguns argumentos técnicos (e muitas vezes questionáveis) para negar a cobertura:

1. Ausência no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS

Este é, historicamente, o argumento mais comum. O Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma lista de procedimentos obrigatórios que os planos devem cobrir. Por muito tempo, as operadoras negavam tratamentos inovadores ou específicos alegando que, se não estivessem expressamente listados, não eram devidos.

Atenção: Embora o Rol da ANS tenha sido objeto de polêmica e, por um período, considerado taxativo (obrigatório), a legislação atual evoluiu. Atualmente, a Lei nº 14.454/2022 estabelece que o Rol é apenas uma referência básica, permitindo a cobertura de tratamentos e medicamentos que não constam na lista, desde que comprovada a eficácia científica e a indicação médica.

2. Carência Contratual

A carência refere-se ao período inicial após a contratação em que o beneficiário ainda não tem acesso a certas coberturas. Contudo, em casos de urgência e emergência que impliquem risco de vida ou lesão irreparável, a carência máxima é de apenas 24 horas. Nesses cenários, a negativa é ilegal.

3. Tratamento ou Medicamento “Experimental”

Muitos tratamentos oncológicos ou medicamentos importados de última geração são classificados como experimentais pela operadora, mesmo que já sejam reconhecidos pela comunidade médica e pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). A jurisprudência brasileira é pacífica: a operadora não pode interferir na conduta médica. Se o médico especialista prescreveu o tratamento como o mais adequado para a saúde do paciente, o plano deve cobrir.

A Ação Judicial como Último Recurso e a Importância da Liminar

Quando a saúde está em risco, não há tempo para burocracia. O processo de negociação com o plano de saúde muitas vezes é infrutífero. É nesse ponto que a ação judicial contra o plano de saúde se torna a ferramenta mais eficaz.

O grande diferencial dessas ações é a possibilidade de obtenção de Tutela de Urgência (Liminar).

O Poder da Liminar

A Liminar é uma decisão provisória do juiz, emitida em caráter de urgência, logo no início do processo. Quando o direito do paciente é evidente e o perigo de dano é iminente (risco de agravamento da doença ou morte), o juiz pode determinar, em questão de dias (ou até horas, em casos gravíssimos), que o plano de saúde autorize imediatamente o tratamento, cirurgia ou fornecimento do medicamento.

Em nossa experiência no contencioso de saúde em São Paulo e região, a Liminar é o instrumento jurídico mais utilizado para garantir a proteção imediata da vida do paciente, forçando o cumprimento da obrigação antes que a saúde se deteriore.

Documentação Essencial para o Sucesso da Ação

Para que o seu advogado possa buscar a liminar e obter sucesso na causa, a documentação é crucial. Você deve reunir:

• Relatório Médico Detalhado: O documento mais importante. Deve ser claro sobre a doença (CID), o tratamento prescrito (nome do medicamento/procedimento), a urgência e, principalmente, a ineficácia dos tratamentos cobertos pelo plano.

• Negativa Formal: A carta ou e-mail de negativa do plano de saúde, com a justificativa expressa (ex: “Não está no Rol da ANS”). Este documento comprova a resistência da operadora.

• Comprovantes de Pagamento: Últimos boletos do plano.

• Documentos Pessoais: RG, CPF, comprovante de residência.

Riscos e Direitos: O Código de Defesa do Consumidor e a Saúde

A ação contra o plano de saúde busca não apenas o cumprimento da obrigação de fazer (fornecer o tratamento), mas também a reparação por danos.

Muitas vezes, o paciente tem direito à indenização por Danos Morais. A jurisprudência entende que a negativa indevida, especialmente em situações de emergência ou tratamento oncológico, extrapola o mero aborrecimento e causa sofrimento, angústia e piora no quadro clínico.

É fundamental entender que a operadora de saúde tem o dever contratual de proteger a vida. Ao negar um tratamento essencial, ela falha no seu dever principal, configurando a má-fé contratual.

Ações Comuns de Negativa e Seus Fundamentos Legais

Mini-FAQ: Dúvidas Frequentes sobre Ações de Planos de Saúde

1. Quanto tempo leva para sair uma liminar?

Em casos de extrema urgência, as liminares podem ser analisadas pelo juiz e concedidas em 24 a 72 horas. Em situações menos urgentes, o prazo pode ser de 5 a 10 dias úteis.

2. A ação judicial pode causar o cancelamento do meu plano?

Não. A lei protege o consumidor contra retaliação por buscar seus direitos. O cancelamento unilateral por parte do plano de saúde em razão da ação é considerado uma prática abusiva e é veementemente coibido pela Justiça.

3. Posso pedir indenização por Danos Morais?

Sim, na maioria dos casos de negativa indevida que envolvem risco à vida ou piora do quadro de saúde. O Dano Moral é presumido pela angústia causada pela recusa de um tratamento vital.

4. Preciso de um advogado especialista?

Embora não seja obrigatório em todas as instâncias judiciais, um advogado especialista em Direito da Saúde tem o conhecimento técnico sobre o Rol da ANS, a Lei nº 14.454/2022 e a jurisprudência atualizada para montar o processo de forma célere e eficaz, maximizando as chances de sucesso na liminar.

Conclusão

Ter um tratamento médico negado em um momento de fragilidade é uma das experiências mais estressantes que um consumidor pode enfrentar. No entanto, o sistema legal brasileiro, por meio do Código de Defesa do Consumidor e das recentes alterações na Lei dos Planos de Saúde, oferece ferramentas poderosas para proteger a vida e o direito à saúde.

É fundamental não aceitar a negativa como a palavra final. A via judicial, principalmente através da tutela de urgência (liminar), é um meio rápido e decisivo para garantir o acesso a medicamentos, terapias e cirurgias essenciais.

Cada operadora de saúde e cada contrato possui particularidades. A viabilidade e a estratégia de uma ação judicial dependem diretamente da análise minuciosa do seu relatório médico e da sua apólice. Se você recebeu uma negativa e sua saúde não pode esperar, busque imediatamente a orientação de um profissional especializado.

Nossa equipe está preparada para analisar seu caso específico, principalmente em São Paulo e região, onde temos vasta experiência, agindo com a agilidade que a saúde exige.