Mudar de plano de saúde é um direito garantido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), mas muitas dúvidas surgem quando o assunto é portabilidade e cobertura de cirurgias. Afinal, será que ao trocar de operadora, o beneficiário perde o direito a procedimentos já indicados, como uma cirurgia programada? Ou ainda, será que enfrentará novos períodos de carência?
Neste artigo, vamos explicar como funciona a portabilidade do plano de saúde, o que diz a legislação, quais são os direitos do paciente e, principalmente, como fica a cobertura de uma cirurgia já prevista. Tudo isso com linguagem clara, para que você entenda como agir caso esteja passando por essa situação.
O que é a Portabilidade do Plano de Saúde?
De forma simples, a portabilidade de carências permite ao beneficiário trocar de plano de saúde sem precisar cumprir novas carências. Essa regra foi criada para garantir mais liberdade e concorrência no setor, evitando que o consumidor fique “preso” a uma operadora apenas por conta dos prazos exigidos para realizar exames ou procedimentos.
Entretanto, para exercer esse direito, é necessário preencher alguns requisitos básicos definidos pela ANS. Os principais são:
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Ter plano individual ou familiar (ou coletivo por adesão);
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Estar com o plano ativo e em dia;
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Ter cumprido o tempo mínimo de permanência no plano anterior (geralmente, 2 anos ou 3 anos, se teve alguma cobertura parcial temporária).
Cirurgia Agendada: O Que Acontece com a Cobertura ao Mudar de Plano?
Uma das maiores preocupações de quem pretende mudar de operadora é saber se, após a portabilidade, a cirurgia indicada pelo plano anterior continuará sendo coberta no novo plano.
A resposta para isso depende de alguns fatores:
1. A cirurgia já estava agendada antes da portabilidade?
Se a cirurgia já havia sido autorizada e estava com data marcada antes da mudança de operadora, há grande chance de ocorrer problemas de cobertura, pois a nova operadora pode alegar que não teve tempo hábil para avaliar o caso. Por isso, recomenda-se não realizar a portabilidade com procedimentos agendados ou em andamento.
2. A nova operadora cobre o mesmo procedimento?
Mesmo com a portabilidade, é necessário que o plano de destino ofereça a mesma cobertura assistencial que o plano anterior. Caso contrário, a nova operadora não terá obrigação de cobrir procedimentos não previstos no seu rol de coberturas.
Por isso, é fundamental verificar detalhadamente a cobertura do novo plano, especialmente se você já tem uma cirurgia indicada, para evitar surpresas desagradáveis.
3. O paciente cumpriu os períodos de carência exigidos?
A portabilidade de carência garante que o novo plano reconheça os períodos já cumpridos no plano anterior. No entanto, se você não cumpriu integralmente a carência para determinado tipo de procedimento, o novo plano poderá exigir o tempo restante.
Exemplo: se você cumpriu 12 meses de carência em um plano antigo e a cirurgia exige 24 meses, ainda faltarão 12 meses para poder realizá-la mesmo com a portabilidade.
Cirurgias de Urgência e Emergência
Outro ponto importante: cirurgias de urgência e emergência devem ser cobertas pelo plano mesmo durante o período de carência, desde que o atendimento seja caracterizado dessa forma.
No entanto, procedimentos eletivos (aqueles programados, como cirurgias ortopédicas ou plásticas reparadoras) podem ter carência exigida e, portanto, merecem atenção especial na hora de mudar de operadora.
Dicas Antes de Realizar a Portabilidade
Para evitar problemas, siga essas orientações práticas:
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Solicite por escrito à operadora todas as informações sobre carência e coberturas;
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Confirme se o novo plano possui cobertura equivalente (ou superior) ao atual;
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Se tiver uma cirurgia programada, considere adiar a portabilidade até sua realização;
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Guarde comprovantes e documentos médicos que indiquem a recomendação da cirurgia;
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Procure orientação jurídica especializada caso tenha o direito negado.
O Que Fazer em Caso de Negativa de Cobertura?
Caso a nova operadora se recuse a cobrir uma cirurgia que já estava indicada e que você entende estar amparada pela portabilidade de carência, é possível:
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Registrar uma reclamação na ANS;
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Buscar o Judiciário, por meio de um advogado especialista em Direito à Saúde.
Os tribunais têm entendido que o consumidor não pode ser prejudicado por exercer um direito garantido por lei, como é o caso da portabilidade. Assim, em diversas decisões, a Justiça tem obrigado os planos a cobrirem cirurgias, especialmente quando o beneficiário agiu com boa-fé e cumpriu todas as regras.
A portabilidade do plano de saúde é um direito do consumidor, mas precisa ser exercida com cautela, principalmente quando há procedimentos médicos em andamento ou cirurgias indicadas. Entender os critérios, as regras e os seus direitos é essencial para evitar prejuízos à sua saúde e ao seu bolso.
Se você está passando por essa situação e teve a cobertura da sua cirurgia negada após a portabilidade, entre em contato com um advogado especialista. Em muitos casos, é possível garantir seu direito de forma judicial.
