Você passou por um tratamento médico, um procedimento complexo como uma cirurgia bariátrica, ou talvez tenha sofrido um acidente, e agora precisa de uma cirurgia plástica para recuperar não apenas sua saúde, mas também sua qualidade de vida. No entanto, ao solicitar a autorização, veio a surpresa: a negativa do plano de saúde sob a alegação de que o procedimento é “estético”.

Essa é uma situação frustrante e, infelizmente, muito comum. Contudo, é fundamental que você saiba: em muitos casos, essa negativa é indevida e pode ser revertida.

A grande questão que define a obrigatoriedade de cobertura é a finalidade do procedimento. Por isso, entender a diferença entre cirurgia estética e reparadora é o primeiro passo para garantir seus direitos. Este artigo foi criado para ser o seu guia definitivo sobre o tema. Vamos mergulhar nos detalhes e esclarecer de uma vez por todas quando o plano de saúde é, sim, obrigado a cobrir sua cirurgia reparadora.

A Diferença Crucial: Cirurgia Estética vs. Cirurgia Reparadora

Para as operadoras de saúde, a linha que separa o estético do reparador é frequentemente usada como justificativa para negar coberturas. No entanto, para a Justiça brasileira, essa distinção é bem mais clara e consolidada.

• Cirurgia Estética: Tem como único objetivo a melhoria da aparência do paciente, sem que haja uma condição médica que a justifique. Por exemplo, uma lipoaspiração para fins de contorno corporal ou a colocação de implantes de silicone por pura vaidade. Geralmente, esses procedimentos não possuem cobertura obrigatória.
• Cirurgia Reparadora: Vai muito além da aparência. Seu propósito principal é corrigir deformidades, restaurar funções do corpo comprometidas por doenças, acidentes, traumas ou condições congênitas. Em outras palavras, ela é uma continuação do tratamento médico, essencial para a saúde física e, muitas vezes, mental do paciente.

É exatamente aqui que reside o seu direito. Se a cirurgia é uma etapa necessária para a sua recuperação completa, ela não pode ser classificada como meramente estética.

O Rol da ANS é Absoluto? Não se Engane!

Uma das alegações mais recorrentes dos planos de saúde para negar a cobertura é a de que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

É importante entender que o Rol da ANS representa a cobertura mínima obrigatória. Ele serve como uma referência, mas não como uma lista fechada e exaustiva. Portanto, o fato de uma cirurgia reparadora específica não estar expressamente listada não significa que sua cobertura possa ser automaticamente negada.

O Poder Judiciário tem um entendimento pacificado de que o que prevalece é a indicação médica. Se o profissional de saúde que acompanha o paciente atesta, por meio de um laudo detalhado, a necessidade da cirurgia para tratar uma doença ou condição coberta pelo plano, a operadora não pode interferir na decisão terapêutica.

Exemplos Comuns de Cirurgias Reparadoras com Cobertura Obrigatória

Para que tudo fique mais claro, listamos algumas das cirurgias reparadoras que os planos de saúde são frequentemente obrigados a cobrir, desde que haja prescrição médica fundamentada.

• Cirurgias Pós-Bariátrica: Este é, talvez, o exemplo mais emblemático. Pacientes que passaram por uma cirurgia de redução de estômago e tiveram uma grande perda de peso frequentemente sofrem com o excesso de pele. Consequentemente, essa condição pode causar problemas como assaduras, infecções fúngicas, dermatites e até dificuldades de locomoção. A cirurgia para remoção desse excesso de pele (dermolipectomia) em áreas como abdômen, braços, coxas e mamas é considerada parte integrante do tratamento da obesidade.
• Reconstrução Mamária Pós-Mastectomia: Mulheres que precisaram remover a mama em decorrência do tratamento contra o câncer têm o direito garantido por lei à cirurgia de reconstrução. Além disso, a simetrização da outra mama e a reconstrução do mamilo também fazem parte do procedimento e devem ser cobertas.
• Redução de Mamas (Mamoplastia Redutora): Quando o tamanho excessivo das mamas (hipertrofia mamária ou gigantomastia) causa problemas de saúde comprovados, como dores crônicas na coluna, desvios posturais e problemas dermatológicos, a cirurgia deixa de ser estética. Nesse caso, torna-se um procedimento funcional e terapêutico.
• Blefaroplastia (Cirurgia de Pálpebras): Embora seja muito associada ao rejuvenescimento, a blefaroplastia é de cobertura obrigatória quando o excesso de pele nas pálpebras começa a atrapalhar o campo de visão do paciente. A indicação, aqui, é funcional, não estética.
• Correção de Cicatrizes e Queimaduras: Procedimentos para corrigir cicatrizes que limitam movimentos ou causam dor, bem como para tratar sequelas de queimaduras, são considerados reparadores e devem ser cobertos.

O Laudo Médico: Sua Ferramenta Mais Poderosa

A peça-chave para comprovar a necessidade da sua cirurgia reparadora é o laudo médico. Este documento não pode ser superficial. Pelo contrário, ele precisa ser extremamente detalhado e robusto.

Um bom laudo médico deve conter:

1. O histórico completo do paciente.
2. O diagnóstico detalhado da condição que torna a cirurgia necessária.
3. A descrição minuciosa dos problemas funcionais, dores, infecções ou impactos psicológicos causados pela condição.
4. A justificativa clara de por que a cirurgia não tem finalidade estética, mas sim reparadora e terapêutica.
5. A indicação precisa dos códigos dos procedimentos a serem realizados.

Dessa forma, com um laudo bem fundamentado em mãos, suas chances de obter a autorização aumentam consideravelmente.

Recebeu uma Negativa? Saiba Como Agir!

Se mesmo com a indicação médica o plano de saúde negar a cobertura, não desista. O primeiro passo é exigir a negativa por escrito e de forma detalhada. A operadora é obrigada a fornecer esse documento, explicando claramente o motivo da recusa.

Com a negativa em mãos, o próximo passo é buscar assessoria jurídica especializada. Um advogado com experiência em Direito da Saúde saberá analisar seu caso, verificar a abusividade da negativa e orientá-lo sobre as melhores medidas a serem tomadas.

Em muitos casos, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar. A liminar é uma decisão provisória que pode garantir a autorização para a realização da sua cirurgia em um curto espaço de tempo, antes mesmo do final do processo, especialmente quando a urgência do procedimento é comprovada.

Em suma, a luta pelo seu direito à saúde pode parecer complexa, mas com a informação correta e o suporte adequado, é totalmente possível reverter uma negativa indevida e garantir que seu plano de saúde cumpra com sua obrigação, permitindo que você conclua seu tratamento e recupere plenamente sua saúde e bem-estar.