O prontuário é um documento único, composto por um conjunto de informações, sinais e imagens sobre a saúde do paciente e da assistência médica, legal, sigilosa e científica.

É usado para a comunicação entre a equipe médica e para garantir a continuidade do cuidado, assim como as boas práticas da medicina, seguindo protocolos acentos pela classe médica e especialidades.

Logo, é um documento que deve conter toda a trajetória do quadro clínico do paciente.

Permite ainda a identificação de todas as características específicas e o histórico necessário para eventuais novos registros.

Pensando em sua importância, o que ele realmente deverá conter?

1 – Identificação do paciente;

2 – Evolução diária do quadro clínico;

3 – Identificação dos profissionais assistentes envolvidos;

3 – Exames laboratoriais realizados;

4 – Raciocínio dedutivo médico;

5 – Hipóteses de diagnóstico;

6 – Possibilidades de tratamento;

7 – Prescrições medicamentosas;

8 – Descrições cirúrgicas;

9 – Fichas anestésicas;

10 – Resumo de alta.

Ou seja, quanto mais expressivas as informações descritas, melhor será para todos os envolvidos em uma eventual necessidade.

Portanto, não deixe de preencher o prontuário conforme as determinações do Conselho Federal de Medicina.

É uma proteção para o profissional. Contribui para o aperfeiçoamento. É muito utilizado para instruir e orientar processos administrativos

e judiciais.

Desta forma o cuidado e clareza nas informações são imprescindíveis.

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