Imagine a seguinte situação: você contrata um plano de saúde, paga as mensalidades em dia e, meses depois, seu médico identifica a necessidade de uma cirurgia. Ao solicitar a autorização, chega a notícia que ninguém quer receber: a negativa de cobertura sob a alegação de doença preexistente.

O convênio afirma que você já possuía a enfermidade antes de assinar o contrato e, por isso, o procedimento não será custeado. Nesse momento, é natural sentir insegurança, frustração e medo de ficar desamparado justamente quando a saúde exige cuidados.

Mas será que essa negativa é sempre válida? A lei protege o beneficiário em diversas situações onde essa prática pode ser considerada abusiva. O objetivo deste artigo é esclarecer, de forma prática e transparente, como funciona a regra para doenças preexistentes e o que pode ser feito caso você esteja enfrentando esse obstáculo, especialmente considerando o entendimento dos tribunais, inclusive em São Paulo.

O que é considerado Doença ou Lesão Preexistente (DLP)?

É aquela enfermidade que o beneficiário saiba ser portador no momento da contratação ou adesão ao plano de saúde.

Para que uma doença seja classificada legalmente como preexistente, não basta que ela já estivesse instalada no organismo do paciente. O fator determinante é o conhecimento. O usuário deve ter ciência do diagnóstico e não ter declarado essa condição no formulário de saúde preenchido na contratação.

Se você não sabia que estava doente quando assinou o contrato, a doença não pode ser considerada preexistente para fins de negativa de cobertura. A boa-fé do consumidor é presumida, cabendo à operadora provar o contrário.

Como funciona a Cobertura Parcial Temporária (CPT)?

A Cobertura Parcial Temporária é um período de até 24 meses onde o plano pode suspender a cobertura para cirurgias de alta complexidade relacionadas exclusivamente à doença preexistente declarada.

Quando o consumidor declara uma doença no ato da contratação, o plano de saúde não pode recusar a venda do plano. O que a operadora pode fazer é impor a CPT. Isso significa que, durante dois anos, o paciente terá cobertura para consultas e exames simples, mas não para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia (UTI) e cirurgias ligadas diretamente àquela doença específica.

Após o término desse prazo de 24 meses, a cobertura deve ser integral, sem qualquer custo adicional para o beneficiário.

A operadora pode negar cirurgia se não realizou exame admissional?

Geralmente não. Se o plano de saúde não exigiu exames médicos prévios à contratação, ele assume o risco e dificilmente poderá alegar doença preexistente depois.

Este é um dos pontos mais importantes e que geram muitas dúvidas. Muitas operadoras vendem o plano de forma rápida, sem submeter o cliente a uma perícia médica inicial. Meses depois, quando surge a necessidade de uma cirurgia, tentam alegar que a doença já existia.

O entendimento jurídico majoritário, consolidado inclusive pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmula 609), é de que a operadora não pode alegar doença preexistente se não realizou o exame médico admissional. Ao aceitar a declaração de saúde do consumidor sem contestação e receber as mensalidades, a empresa assume a responsabilidade pela cobertura.

Portanto, alegar preexistência apenas no momento em que o beneficiário precisa do tratamento é frequentemente visto como uma conduta abusiva.

Casos de Urgência e Emergência: A regra muda?

Sim. Em situações de urgência e emergência, a carência para atendimento cai para apenas 24 horas após a contratação, independentemente de a doença ser preexistente ou não.

Se a cirurgia negada for caracterizada pelo médico assistente como uma emergência (risco imediato de morte ou de lesão irreparável) ou urgência (resultante de acidentes pessoais ou complicações gestacionais), a negativa baseada na carência de 24 meses da doença preexistente pode ser considerada ilegal.

A lei prioriza a vida. O período de espera longo (CPT) aplica-se a procedimentos eletivos (agendados), e não a situações onde a saúde do paciente corre risco iminente.

O que fazer diante da negativa de cirurgia?

Se você recebeu uma negativa, o primeiro passo é manter a calma e reunir documentos. Não aceite apenas informações verbais ou por telefone.

1. Exija a negativa por escrito: O plano de saúde tem o dever de entregar um documento formal explicando o motivo da recusa, em linguagem clara, em até 24 horas após a solicitação.

2. Laudo Médico detalhado: Peça ao seu médico um relatório completo justificando a necessidade da cirurgia, a urgência do caso (se houver) e o histórico da evolução da doença.

3. Cópia do contrato e declaração de saúde: Tenha em mãos o que foi assinado no momento da adesão.

4. Protocolos de atendimento: Anote todos os números de protocolo das ligações feitas para a operadora.

Com essa documentação, é possível avaliar a viabilidade de buscar seus direitos. Em cidades como São Paulo, o Poder Judiciário tem analisado com rigor as negativas infundadas, muitas vezes garantindo o tratamento através de medidas liminares quando a abusividade é demonstrada.

Perguntas Frequentes (Mini-FAQ)

O plano pode cancelar meu contrato alegando fraude por doença preexistente?

R: Apenas se comprovar má-fé do usuário em processo administrativo na ANS. O cancelamento unilateral sem esse processo e sem prova de que o consumidor sabia da doença e a omitiu propositalmente é considerado abusivo e ilegal.

Descobri a doença logo após contratar o plano. Tenho cobertura?

R: Sim, você tem direito à cobertura. Se o diagnóstico ocorreu após a assinatura do contrato, a doença é considerada superveniente (surgiu depois), e não preexistente. Nesse caso, aplicam-se apenas as carências normais do contrato, não a CPT de 24 meses.

A operadora pode cobrar um valor extra para cobrir a doença preexistente?

R: Sim, isso se chama Agravo. A operadora pode oferecer, em vez da restrição de 24 meses (CPT), um acréscimo no valor da mensalidade para garantir cobertura total imediata. Cabe ao consumidor escolher se aceita pagar o agravo ou aguardar o prazo da CPT.

O médico do plano pode negar o laudo do meu médico particular?

R: Não, a opinião do médico assistente prevalece. O plano de saúde não pode interferir na conduta médica ou questionar a necessidade do tratamento prescrito sem constituir uma junta médica para desempatar a divergência técnica, conforme regras da ANS.

Conclusão

Receber uma negativa de cirurgia sob a justificativa de doença preexistente é uma situação delicada, mas nem sempre a palavra final da operadora é a que prevalece perante a lei.

Como vimos, fatores como a falta de exame admissional prévio, o desconhecimento da doença pelo paciente no momento da contratação e situações de emergência são cruciais para definir o direito ao tratamento. A saúde não pode esperar, e contratos não podem se sobrepor à dignidade do paciente quando há abusividade.

Cada caso possui particularidades que precisam ser analisadas individualmente, seja pelo histórico clínico ou pelas cláusulas contratuais.

Se você está enfrentando dificuldades para obter a liberação de um procedimento médico e acredita que seus direitos estão sendo desrespeitados, a orientação de um advogado de confiança é fundamental para avaliar as medidas cabíveis.

Ficou com alguma dúvida sobre o seu caso específico? Nossa equipe atua em São Paulo e região e está à disposição para ouvir sua história e orientá-lo sobre os melhores caminhos.