Descobrir uma malformação congênita ou doença grave no bebê logo após o parto é um dos momentos mais aterrorizantes para qualquer família. O impacto emocional se transforma em desespero financeiro no exato instante em que a operadora de saúde entrega uma carta de negativa de cobertura para a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) ou para uma cirurgia de emergência.

Muitas operadoras alegam que doenças congênitas exigem cumprimento de carência de até 24 meses por doença preexistente. Outras afirmam que o recém-nascido ainda não possui cadastro próprio no sistema e, portanto, não pode usar a estrutura do hospital.

Essa conduta é ilegal.

A legislação brasileira e os tribunais protegem de forma rigorosa o direito à vida e à saúde do recém-nascido. A seguir, entenda como funciona a cobertura obrigatória e o que fazer se o atendimento do seu filho for negado na Grande São Paulo.

Bebê com doença congênita tem cobertura do plano nos primeiros 30 dias?

Sim, o recém-nascido tem direito à cobertura integral de qualquer tratamento, cirurgia ou internação nos primeiros 30 dias de vida sob a apólice da mãe ou do pai. A operadora não pode exigir carência nem negar atendimento a doenças congênitas nesse período.

A regra está fixada no artigo 12, inciso III, alínea “a” da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde). Quando o plano do titular possui obstetrícia, a assistência ao bebê durante o primeiro mês é uma extensão automática da apólice dos pais.

A lógica da lei é proteger a fragilidade da vida que acaba de chegar. Se a criança nasce com uma cardiopatia congênita, hérnia diafragmática, mielocele ou qualquer outra condição de nascença, a operadora é obrigada a custear o tratamento necessário imediatamente.

Na prática dos hospitais privados de São Paulo, é comum ver convênios tentando barrar exames complexos ou internações em UTIN. Alegam que o procedimento excede a cobertura básica do parto.

Essa justificativa não se sustenta no Poder Judiciário. A cobertura do recém-nascido nos primeiros 30 dias abrange todos os procedimentos médicos necessários para a manutenção da vida, sem limitação de teto financeiro.

Como incluir o recém-nascido no plano de saúde sem cumprir carência?

A inclusão do bebê como dependente deve ser solicitada formalmente à operadora dentro dos primeiros 30 dias após o nascimento. Feito isso dentro do prazo, a criança herda todos os prazos de carência já cumpridos pelo titular.

Esse direito está previsto na alínea “b” do mesmo artigo 12 da Lei 9.656/1998. Trata-se do mecanismo de aproveitamento total de carências do pai ou da mãe.

Se o titular já cumpriu os prazos de carência do contrato, o filho recém-nascido ingressa no plano totalmente isento de qualquer período de espera. Isso se aplica a consultas, exames, internações e cirurgias de alta complexidade.

O erro de muitos pais, atropelados pela rotina exaustiva da maternidade ou pelo choque de um diagnóstico, é perder esse prazo de 30 dias.

Se a solicitação for feita no 31º dia, a operadora ganha o direito legal de impor novas carências e a Cobertura Parcial Temporária (CPT) para a doença congênita. Por essa razão, a notificação por escrito à operadora deve ser enviada o quanto antes.

O plano de saúde pode alegar doença preexistente para negar cirurgia de recém-nascido?

Não. É nula e abusiva qualquer cláusula que tente aplicar Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou carência por doença preexistente ao recém-nascido inscrito no plano no prazo de 30 dias.

A Cobertura Parcial Temporária é uma restrição de até 24 meses que os planos impõem quando o cliente entra no convênio já sabendo de uma lesão ou doença prévia. Só que esse raciocínio é juridicamente incompatível com o nascimento.

Um bebê não escolhe nascer com uma anomalia congênita, não omitiu informações de saúde nem agiu de má-fé.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento consolidado no sentido de que a condição congênita diagnosticada ao nascer não se confunde com doença preexistente para fins de limitação de direitos do recém-nascido.

No Estado de São Paulo, a jurisprudência do Tribunal de Justiça (TJSP) aplica de forma contundente a Súmula 103. O enunciado estabelece a abusividade da negativa de cobertura em situações de urgência e emergência, prevalecendo o direito à vida sobre restrições contratuais.

Se há risco à saúde do bebê, a negativa sob o pretexto de carência ou doença preexistente configura ato ilícito da operadora.

Exemplo prático: A batalha do pequeno Gabriel em Santo André

Para compreender a aplicação da lei na realidade dos tribunais paulistas, considere o caso de Mariana e seu filho Gabriel, ocorrido na Região Metropolitana de São Paulo.

Mariana possuía plano de saúde empresarial há mais de dois anos, com carências totalmente cumpridas. Gabriel nasceu em uma maternidade privada em Santo André e, com poucas horas de vida, foi diagnosticado com uma cardiopatia congênita grave que exigia transferência imediata para cirurgia cardíaca pediátrica.

A mãe solicitou a autorização para a transferência e o procedimento. A operadora de saúde negou o custeio, alegando que doenças congênitas necessitavam de cumprimento de 24 meses de carência por doença preexistente e argumentando que o bebê ainda não constava formalmente como dependente cadastrado no sistema.

Com a criança na UTIN e o tempo correndo contra a vida do filho, Mariana buscou auxílio jurídico especializado.

A medida adotada foi o ajuizamento de uma ação com pedido de tutela de urgência (liminar) no Fórum de Santo André. Ficou demonstrado que a mãe estava dentro do prazo de 30 dias do parto, que o contrato da titular tinha carências cumpridas e que o artigo 12 da Lei 9.656/98 obrigava o custeio integral do tratamento.

O juiz deferiu a liminar em menos de quatro horas, determinando que a operadora autorizasse e custeasse a transferência em UTI móvel neonatal e a cirurgia no hospital especializado, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00. Gabriel passou pela cirurgia, teve alta meses depois e hoje desenvolve-se com saúde.

O que fazer se a operadora negar o atendimento do recém-nascido?

Diante da negativa de internação, cirurgia ou transferência neonatal, os pais devem agir com rapidez e estratégia, evitando desgaste em chamadas telefônicas informais.

O primeiro passo é exigir a negativa por escrito. A Resolução Normativa nº 395 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) obriga a operadora a fornecer a justificativa formal da recusa em até 24 horas.

O segundo passo é obter do médico pediatra ou intensivista um relatório minucioso. O documento precisa detalhar o diagnóstico da doença congênita, a urgência do procedimento, a indicação clínica específica e os riscos iminentes caso o tratamento seja adiado.

O terceiro passo é reunir a certidão de nascimento do bebê, a carteira do plano de saúde do titular e os comprovantes de pagamento das últimas mensalidades.

Com esses documentos reunidos, um advogado especialista em Direito à Saúde pode acionar o Plantão Judiciário ou ingressar com uma ação com pedido de liminar.

A liminar é uma decisão judicial proferida em caráter de urgência, frequentemente analisada em poucas horas por juízes na Capital ou nos municípios da Grande São Paulo, ordenando a liberação imediata do tratamento sob pena de pesadas multas diárias.

E se o bebê precisar de um hospital fora da rede credenciada?

Se a rede credenciada do plano de saúde não possuir equipe médica especializada ou leito de UTIN adequado para tratar a doença congênita do recém-nascido, a operadora deve arcar com o custeio em hospital privado não credenciado.

Esse dever decorre das normas regulatórias da ANS e da jurisprudência consolidada. O plano de saúde não pode alegar indisponibilidade de vagas em sua rede própria para abandonar o recém-nascido.

Caso a operadora recuse a transferência para um centro de referência capacitado para a cirurgia congênita complexa, o Poder Judiciário pode determinar a internação em hospital particular de ponta na Grande São Paulo, com despesas integralmente pagas pelo convênio.

A prioridade absoluta fixada pelo artigo 227 da Constituição Federal é a proteção da criança. Contratos privados não se sobrepõem às garantias constitucionais de acesso à vida e à saúde.

Perguntas frequentes sobre plano de saúde e recém-nascido

Se a mãe ainda estiver cumprindo carência no plano, o bebê fica sem cobertura?

O recém-nascido herda o exato status de carência do titular. Se a mãe ainda cumpre carência para internações, o bebê também estará sujeito a esses prazos, salvo nos casos de urgência e emergência, onde a cobertura passa a ser obrigatória após 24 horas da contratação.

O pai pode incluir o recém-nascido e garantir a cobertura dos 30 dias?

Sim. Se o pai for o titular de um plano de saúde com segmentação obstétrica, o recém-nascido tem direito aos 30 dias de cobertura sob o plano dele e à inclusão sem carência no mesmo prazo.

Quanto tempo demora para a Justiça analisar um pedido de liminar para recém-nascido em São Paulo?

Em casos de urgência médica grave envolvendo recém-nascidos na Grande São Paulo, os pedidos liminares costumam ser apreciados por juízes em um prazo que varia entre poucas horas e 24 horas, inclusive durante finais de semana e feriados no Plantão Judiciário.

A operadora pode cobrar coparticipação sobre os custos da UTIN do bebê?

A cobrança de coparticipação é permitida apenas se houver previsão contratual clara e desde que os valores não sejam abusivos a ponto de inviabilizar o tratamento, impedindo o chamado efeito confisco.

Orientação técnica individualizada para proteção do seu filho

Cada contrato de plano de saúde possui especificidades operacionais, e as circunstâncias clínicas do parto e do recém-nascido demandam análise técnica minuciosa. As informações prestadas neste espaço possuem caráter estritamente informativo e educativo.

Diante de uma recusa de atendimento ou descumprimento de prazos regulamentares, a avaliação do caso por um advogado especialista em Direito à Saúde é indispensável para identificar os caminhos jurídicos adequados para assegurar a vida e o tratamento integral do bebê.