A possibilidade de realizar uma cirurgia particular e ser reembolsado pelo plano de saúde é uma dúvida comum entre os pacientes. Afinal, a escolha por um médico ou hospital de preferência, mesmo fora da rede credenciada, pode ser importante em determinadas situações.

Direito do Paciente ao Reembolso

Em primeiro lugar, é fundamental esclarecer que o reembolso de despesas médicas e hospitalares, incluindo cirurgias particulares, é um direito do beneficiário do plano de saúde, conforme previsto na Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde no Brasil.

Quando o Reembolso é Possível?

No entanto, o reembolso não é automático e está sujeito a algumas condições. Geralmente, o plano de saúde só é obrigado a reembolsar nos seguintes casos:

• Urgência e emergência: Quando o paciente necessita de atendimento imediato e não há prestadores credenciados disponíveis em tempo hábil.
• Indisponibilidade de rede credenciada: Quando o plano não oferece cobertura para o procedimento na rede credenciada no município do paciente.
• Procedimento não coberto: Quando o procedimento é coberto pelo plano, mas não é oferecido na rede credenciada.

Como Solicitar o Reembolso?

Para solicitar o reembolso, o paciente deve seguir os seguintes passos:

1. Pagamento da cirurgia: O paciente deve arcar com os custos da cirurgia particular.
2. Solicitação de reembolso: O paciente deve entrar em contato com o plano de saúde e solicitar o reembolso, apresentando os seguintes documentos:
   • Nota fiscal da cirurgia;
   • Relatório médico;
   • Comprovante de pagamento;
   • Carteirinha do plano de saúde;
   • Outros documentos que o plano solicitar.
3. Análise do plano: O plano de saúde irá analisar a solicitação e, se aprovada, fará o reembolso.

Qual o Valor do Reembolso?

O valor do reembolso varia de acordo com o plano de saúde e o tipo de cirurgia. Geralmente, o reembolso é parcial e corresponde a um percentual do valor gasto na cirurgia, limitado ao valor que o plano pagaria por um procedimento semelhante na rede credenciada.

Recusa do Reembolso

Em alguns casos, o plano de saúde pode se recusar a fazer o reembolso. Nesses casos, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir seu direito.

Dicas Importantes

• Consulte o plano de saúde: Antes de realizar uma cirurgia particular, entre em contato com o plano de saúde para verificar as condições de reembolso e os documentos necessários.
• Guarde os comprovantes: Guarde todos os documentos relacionados à cirurgia, como notas fiscais, recibos e relatórios médicos.
• Busque orientação jurídica: Se o plano de saúde se recusar a fazer o reembolso, procure um advogado especialista para orientá-lo.

A realização de uma cirurgia particular pode ser uma opção para muitos pacientes, mas é importante estar ciente das condições de reembolso do plano de saúde. Seguindo as dicas acima, é possível aumentar as chances de obter o reembolso e garantir o acesso à saúde de qualidade.