O prontuário é um documento único, composto por um conjunto de informações, sinais e imagens sobre a saúde do paciente e da assistência médica, legal, sigilosa e científica.
É usado para a comunicação entre a equipe médica e para garantir a continuidade do cuidado, assim como as boas práticas da medicina, seguindo protocolos acentos pela classe médica e especialidades.
Logo, é um documento que deve conter toda a trajetória do quadro clínico do paciente.
Permite ainda a identificação de todas as características específicas e o histórico necessário para eventuais novos registros.
Pensando em sua importância, o que ele realmente deverá conter?
- Identificação do paciente;
- Evolução diária do quadro clínico;
- Identificação dos profissionais assistentes envolvidos;
- Exames laboratoriais realizados;
- Raciocínio dedutivo médico;
- Hipóteses de diagnóstico;
- Possibilidades de tratamento;
- Prescrições medicamentosas;
- Descrições cirúrgicas;
- Fichas anestésicas;
- Resumo de alta.
Ou seja, quanto mais expressivas as informações descritas, melhor será para todos os envolvidos em uma eventual necessidade.
Portanto, não deixe de preencher o prontuário conforme as determinações do Conselho Federal de Medicina.
É uma proteção para o profissional. Contribui para o aperfeiçoamento. É muito utilizado para instruir e orientar processos administrativos e judiciais.
Desta forma o cuidado e clareza nas informações são imprescindíveis.
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