Receber a indicação de uma cirurgia traz uma carga emocional pesada. O sobressalto fica ainda pior quando o boleto dos custos adicionais chega da clínica ou do hospital de surpresa.
Muitos pacientes em São Paulo descobrem na véspera do procedimento, no momento da internação ou semanas após a alta que a operadora recusou a anestesia, a equipe auxiliar ou os materiais específicos prescritos pelo médico.
Trata-se de uma situação de extrema vulnerabilidade.
A boa notícia é que a legislação brasileira e os tribunais entendem que o tratamento de saúde deve ser coberto de forma integral no que for indispensável para a recuperação do paciente.
O plano de saúde é obrigado a cobrir todos os custos de uma cirurgia?
Resposta direta: Sim. Quando a cirurgia possui cobertura contratual, a operadora é obrigada a custear todos os insumos, materiais e profissionais indispensáveis para a realização do ato cirúrgico, inclusive anestesia, sala cirúrgica, UTI e próteses.
A lógica adotada pela legislação e mantida pelo Superior Tribunal de Justiça é objetiva: quem determina a necessidade de um insumo ou profissional é o médico assistente, não o auditor da operadora.
Se o contrato cobre a cirurgia, é ilegal negar os meios necessários para que ela ocorra com segurança.
A cobertura dos custos acessórios decorre do artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), complementada pelo Código de Defesa do Consumidor, que invalida qualquer cláusula que esvazie o objetivo principal do contrato, que é proteger a vida e a saúde.
Para conferir a redação atualizada da lei, acesse o texto no [INSERIR LINK EXTERNO: Portal do Planalto].
Quais custos adicionais de cirurgia costumam ser negados de forma indevida?
Resposta direta: As recusas mais frequentes envolvem honorários de anestesistas fora da rede, materiais de alta tecnologia (OPME), instrumentadores cirúrgicos, diárias de UTI por complicações e tecnologias como a cirurgia robótica.
Na nossa rotina acompanhando casos nos fóruns paulistas, observamos padrões claros de cobrança indevida repassados ao consumidor.
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Honorários do Anestesiologista: Quando o hospital credenciado não disponibiliza anestesista da rede de atendimento no dia do procedimento, forçando o pagamento particular com reembolso irrisório.
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Materiais OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais): A autorização da cirurgia é emitida, mas a operadora veta o parafuso, a placa, a prótese de quadril ou o stent específico solicitado pelo cirurgião.
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Equipe de Instrumentação Cirúrgica: A tentativa do plano de transferir ao paciente o custo do profissional que atua diretamente no suporte dentro do centro cirúrgico.
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Taxas de Sala, Medicamentos e UTI: Cobranças diretas enviadas pelo hospital após o procedimento sob a alegação de “insumos não cobertos pelo convênio”.
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Cirurgia Robótica ou de Alta Tecnologia: Quando o médico fundamenta tecnicamente que a abordagem tradicional traz riscos graves e desproporcionais ao paciente.
Entender a diferença entre o que o plano alega e o que o tribunal determina é a chave para evitar prejuízos. Saiba mais sobre [INSERIR LINK INTERNO: Ações de urgência contra planos de saúde].
O que diz a Justiça de São Paulo sobre os materiais e a equipe médica?
Resposta direta: O Tribunal de Justiça de São Paulo estabelece que a decisão médica sobre materiais e procedimentos prevalece sobre negativas burocráticas do plano de saúde, considerando abusiva qualquer limitação de custeio dos itens essenciais à cirurgia.
A proteção ao paciente na região metropolitana de São Paulo conta com uma jurisprudência sólida e protetiva.
O entendimento está consolidado na Súmula 102 do TJSP:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Além disso, nos Tribunais de São Paulo, o entedimento é pacífico no sentido de que a equipe cirúrgica e a anestesia formam um conjunto único. Se o hospital credenciado não fornece anestesista do próprio quadro, a responsabilidade pelo pagamento integral do profissional contratado por fora é do plano de saúde.
O erro mais comum que vemos os clientes cometerem é pagar os valores do próprio bolso sem contestar formalmente a operadora.
Como agir ao receber uma cobrança indevida do hospital ou do plano?
Resposta direta: Ao se deparar com uma cobrança extra ou recusa de cobertura, exija a negativa por escrito da operadora, obtenha um relatório médico detalhado sobre a urgência e evite assinar termos de responsabilidade financeira sem orientação legal.
O primeiro passo é manter a calma e organizar os documentos do caso.
Solicite imediatamente ao médico assistente um relatório pormenorizado. O documento deve explicar a doença, a urgência do procedimento e os riscos caso o material ou o profissional negado não seja utilizado.
Com o relatório e a negativa por escrito do plano de saúde, torna-se viável buscar o Poder Judiciário.
Para quem reside na região metropolitana de São Paulo, a atuação judicial por meio de um pedido de liminar permite obter uma ordem expressa para que o plano autorize e pague todos os custos antes da data agendada para a cirurgia.
Como funciona na prática?
Mariana, moradora de Santo André, precisava realizar uma cirurgia de hérnia de disco de emergência para evitar perda motora na perna direita.
O plano de saúde autorizou a internação no hospital credenciado localizado na Zona Sul de São Paulo. Contudo, dois dias antes do procedimento, a operadora enviou uma carta negando a prótese prescrita pelo ortopedista e informando que não cobria a equipe de anestesia indicada.
O hospital informou que, para realizar o procedimento na data, Mariana deveria pagar R$ 32.000,00 à vista pelos custos extras.
Sem condições de arcar com o valor e com dores severas, Mariana buscou auxílio especializado.
Analisando os documentos, identificou-se que o hospital não dispunha de anestesista credenciado de plantão para aquela especialidade e que a prótese negada era indispensável, conforme laudo médico minucioso.
Entrou-se com uma ação com pedido de liminar na Justiça paulista. Em menos de 24 horas, o juiz de plantão deferiu a liminar, ordenando que o plano de saúde custeasse a totalidade dos materiais e a equipe anestésica diretamente, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00.
A cirurgia foi realizada com sucesso, sem que a paciente precisasse desembolsar nenhum valor adicional.
Perguntas Frequentes sobre Custos Adicionais em Cirurgias
O plano pode exigir que eu use um material cirúrgico mais barato do que o pedido pelo meu médico?
Não. A escolha do material e da marca adequada para o sucesso da intervenção cabe exclusivamente ao médico responsável pelo paciente, sendo ilegal a substituição unilateral pela operadora motivada por critérios financeiros.
Se o hospital credenciado não tiver anestesista do convênio, o reembolso deve ser integral?
Sim. Na ausência de profissional credenciado disponível no estabelecimento indicado pelo plano, a operadora é obrigada a reembolsar 100% das despesas com o anestesista particular contratado.
Qual é o prazo para obter uma liminar na Justiça em casos de urgência cirúrgica?
Em situações de urgência médica com risco de agravamento do estado de saúde, os pedidos de liminar costumam ser apreciados pelos juízes do Tribunal de Justiça de São Paulo em poucas horas ou em até 48 horas.
O plano de saúde cobre internação em UTI por complicações ocorridas durante a cirurgia?
Sim. Havendo complicação no ato cirúrgico coberto, todos os desdobramentos de internação, medicamentos de alto custo e diárias de UTI devem ser totalmente suportados pela operadora de saúde.
Cada contrato e situação clínica apresentam características específicas que exigem uma avaliação detalhada dos fatos e da documentação médica. A legislação e a jurisprudência existem para coibir abusos que coloquem a saúde em risco em momentos delicados.
Para proteger seus direitos nesta situação ou obter a orientação adequada diante de uma negativa de cobertura, o caminho mais seguro é buscar a avaliação de um advogado especialista em Direito da Saúde.